Lidmaatschapsformulier ASAH

Naam/ Surname:

Voornaam/Name:

Geslacht/Gender:

Man/Male
Vrouw/Female

Geboortedatum/Date of Birth:

Nationaliteit/ Nationality:

Telefoonnummer/Telephone Number:

Email:

Adres/Address:

Postcode/P.O. Box:

Plaats/Place:

Studentnummer/Student Number:

Opleiding/ Study:

Studie instelling/Study Institution:

Studiejaar/Year of Study:

Inschrijfdatum ASAH/Date of Registration ASAH:

Extra Info/Additional Info:

HTML Enabled

Ik ga akkoord met de inschrijving/I agree with the registration:

Akkoord/Agreed

Ik ga akkoord met de lidmaatschapsbijdrage van 5 Euro/ I agree with the membershipfee of 5 Euro:

Akkoord/Agreed

Send me a copy

Required field